甘政办发[2023]82号 甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省城乡居民大病保险实施方案的通知
发文时间:2023-11-1
文号:甘政办发[2023]82号
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甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省城乡居民大病保险实施方案的通知

甘政办发[2023]82号           2023-11-1

各市、自治州人民政府,甘肃矿区办事处,兰州新区管委会,省政府各部门,中央在甘各单位:

  《甘肃省城乡居民大病保险实施方案》已经省政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。

甘肃省人民政府办公厅

2023年11月1日

甘肃省城乡居民大病保险实施方案

  为进一步完善城乡居民大病保险(以下简称大病保险)制度,减轻人民群众医疗费用负担,结合实际,制定本方案。

  一、基本原则

  (一)以人为本,保障大病。坚持把维护人民群众健康权益放在首位,不断提高大病保障水平和服务可及性,切实减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

  (二)统筹协调,政策联动。充分发挥城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助的协同互补作用,确保政策紧密衔接,形成保障合力。

  (三)政府主导,专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构(以下简称保险公司)承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和保险公司专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

  (四)规范管理,持续发展。健全完善承办大病保险保险公司准入、退出和监管制度,建立考核评价机制,实现可持续发展。

  二、保障对象

  大病保险保障对象为全省城乡居民基本医保参保人员。

  三、筹资机制

  (一)筹资标准。大病保险筹资标准在90元基础上提高25元,达到每人每年115元。根据全省城乡居民基本医保的参保人数和筹资标准确定大病保险筹资额,大病保险筹资额从城乡居民基本医疗保险基金中提取。筹资标准根据大病保险基金运行情况动态调整。

  (二)统筹层次。大病保险实行省级统筹,全省统一筹资标准、统一待遇政策、统一基金管理、统一经办管理。

  四、保障范围

  (一)医疗费用保障范围。在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用、门诊慢特病治疗费用,经城乡居民基本医保报销后达到大病保险起付标准以上的费用,大病保险按规定予以报销。

  (二)意外伤害费用保障。经保险公司认定,无第三方责任人的意外伤害患者产生的政策范围内住院医疗费用,经基本医保报销后,纳入大病保险报销范围。

  (三)定点医疗机构。医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构,大病保险不再另行确定定点医疗机构。保险公司在定点医疗机构设立服务窗口,为参保患者提供“一站式”便捷服务。

  五、待遇保障

  (一)年度起付标准。全省大病保险起付标准为5000元,特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险起付标准为2500元。

  (二)支付比例。大病保险起付标准以上的政策范围内费用0—1万元(含1万元)报销60%;1—2万元(含2万元)报销65%;2—5万元(含5万元)报销70%;5—10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%。对特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险支付比例在普通群众报销基础上提高5个百分点。

  (三)年度最高支付限额。城乡居民大病保险不设年度最高支付限额。

  年度起付标准和支付比例根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力等情况合理调整。

  六、资金管理

  (一)资金上解。当年大病保险资金按上年度财政部审核认定的实际参保人数计算,每年3月15日前以市州为单位从当地城乡居民基本医保基金中上缴到省财政厅社会保障基金财政专户,实行单独管理、分账核算。

  (二)资金拨付。省财政厅在收到用款计划和用款申请后及时进行审核,分别在一季度、二季度、三季度末分3次将大病保险当年筹资额的85%拨付至省医保局支出户,再由省医保局拨付至保险公司账户,其余筹资额的15%作为年度考核资金,经考核后按合同规定清算。

  (三)资金清算。大病保险资金按自然年度进行清算。按照收支平衡、保本微利的要求,合理控制保险公司盈利率,从当年筹资总额中支付大病保险报销金额、合理服务管理成本和盈利资金后,仍有结余的,将结余部分全额纳入省级大病保险基金专户,用于大病保险的风险调节;当年筹资总额不足以支付大病保险报销金额、合理服务管理成本和盈利资金的,扣除盈利资金,盈利资金仍不足以弥补的部分,从历年大病保险基金结余中对实际大病保险报销金额和合理服务管理成本足额支付。

  七、承办服务

  (一)确定经办主体。以政府购买服务的方式开展大病保险经办服务。省医保局会同省财政厅、国家金融监督管理总局甘肃监管局,通过政府采购公开招标确定的保险公司承办全省大病保险工作。参加投标的保险公司应符合保险监管部门规定的基本准入条件,自愿参加投标。对保险公司承办大病保险的保费收入,按现行规定免征增值税和保险业务监管费。

  (二)严格履行服务合同。由省医保局与中标的保险公司签订城乡居民大病保险服务合同,合同约定服务管理成本、盈利、服务内容等,合作期限原则上不低于3年。双方严格履行服务合同,出现违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,立即终止和解除合同,按合同约定处理。

  (三)提升服务能力。保险公司应对大病保险资金实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。要主动加强与医保经办机构、定点医疗机构的沟通协作,主动开展内部稽核,确保符合条件的参保患者大病保险待遇应享尽享。要设置服务窗口、网点、配备专职工作人员,确保硬件服务设施完善齐全、大病保险规范报销。要按照与各定点医疗机构签订的协议,向定点医疗机构及时支付大病保险报销费用,确保住院医疗费用“一站式”结报。要建立完善的大病保险系统,根据实际运行情况不断优化和维护数据接口,实现与医保信息平台的有效对接和数据传输、联网结算。

  八、监督管理

  (一)加强日常监督。保险公司每月定期向同级医保经办机构抄送大病保险运行情况报告,医保经办机构要对大病保险报销数据与基本医保报销情况进行比对,核实政策落实情况。

  (二)加强内部稽核。各级医保部门、医保经办机构、定点医疗机构要积极配合保险公司开展医疗巡查和稽核工作,提高医保基金结算效率、确保基金支付安全。

  (三)加强考核评估。按年度对大病保险工作进行考核,重点考核政策落实、基金安全、经办效能等情况,考核结果与大病保险经办成本的拨付相挂钩。委托会计师、审计师事务所等第三方机构对保险公司大病保险经办工作进行评估。

  九、工作要求

  (一)加强组织领导。各地各有关部门要充分认识做好大病保险工作的重要性,进一步健全政府领导、部门参与的工作机制,加强与基本医保报销的衔接,发挥政策合力。各级医保部门要加强统筹协调,加大对大病保险工作的指导,确保大病保险政策持续平稳运行。

  (二)加强部门协作。大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各级各相关部门要各负其责、协同配合,加强对大病保险工作的管理服务和督促指导,切实保障参保人合法权益。省医保局负责完善大病保险制度,以及承办保险公司的招标、评估、监管等工作,省级医保经办机构负责大病保险日常监督、内部稽核、考核评估、资金清算、经办指导等工作。省财政厅负责大病保险资金上解、拨付及监督等工作。国家金融监督管理总局甘肃监管局负责做好大病保险承办资格认定、行业监管等工作。保险公司要严格执行合同,不断提升服务能力。

  (三)加强政策宣传。各地各有关部门和单位要通过多种途径,进一步加大政策宣传力度,切实提高群众知晓率,及时回应社会关切,合理引导预期,为大病保险工作营造良好社会氛围。

  本方案自2024年1月1日起执行。省政府办公厅2018年印发的《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案(2018版)》(甘政办发〔2018〕72号)同步废止。

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AI开票时将“柚子味鱼排”写成“柚子”,怎么办?

当下人工智能(AI)应用逐渐深入各行各业,如何依托全面数字化电子发票推广赋能企业开票,将传统需要人工判别的开票内容,转变为规则自动化、判别智能化的AI链路数智化开票,值得关注和探索。

  人工开票面临“选码”难题

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  商品编码、税目及税率的选择需同时匹配国家税务总局、国家市场监督管理总局及海关总署颁布的《商品和服务税收分类编码表》《全国主要产品分类与代码》《商品名称及编码协调制度》等多套编码体系。

  以常见的薯片为例,因工艺不同,在税收分类编码中分为两个不同的条目。原切薯片的税收分类编码条目为“焙烤松脆食品”(编码103020105),对应中国物品编码中心产品通用名“原切马铃薯片”;薯泥压制薯片的税收分类编码条目为“膨化食品”(编码103020104),对应中国物品编码中心产品通用名“膨化食品”。有的财务人员未接触过生产线,见“薯片”即选“膨化食品”,将不同工艺混为一谈,导致选错、用错、开错发票。

  一方面,目前的商品编码体系较多,有待统一;另一方面,编码设计滞后于新业态的发展速度。一些新兴产品、复合型商品等没有与之完全对应的条目,存在“无码可选”的问题。有的企业“自主创标”,根据自有业务管理便利创建内部类目,无法与现有商品编码直接对应。有的电商平台自建分类标签,对部分携带附加服务属性的复合型商品等,开票选码依赖电商平台财务人员主观判断,不同电商平台开具发票信息可能不同。

  当前人工智能同样可能误判商品信息

  全面数字化的电子发票推广后,纳税人可将原税控设备中的客户和商品编码等信息批量导入电子发票服务平台,通过特有名词、关键词匹配的线性逻辑实现快速开票,解决了人工选码效率低、跨平台数据割裂等问题。但是商品编码体系较多、对复合商品的赋码标准缺乏等影响因素依然存在。

  笔者认为,可探索“数据获取—语义理解—多维校验—动态优化”的AI全流程链路开票模式,以更好应对复杂开票场景。依托AI语义处理能力,理解复杂的业务并简单描述,再将其自动匹配到最接近的编码,结合业务合同、支付记录等多维数据交叉校验,不断优化匹配规则。

  从目前来看,实现链路开票尚存待解难题。

  数据质量有待加强。数据校验和机器学习对数据质量要求较高,目前纳税人自行填写商品信息开票的模式让开票行为自由度更高,一定程度上也导致了有效数据与无效数据掺杂的情况。例如,有的物业管理公司兼营物业管理和停车服务,开票时惯性思维选择“现代服务”税目,适用6%的增值税率,未将停车服务对应的销售数据正确开具为不动产经营租赁发票,适用9%的增值税率。这使得日常税收征管中预警模型对风险识别的误判率上升,需要人工耗费大量精力追溯数据链路、校准算法逻辑。自由填报数据后失真的错误数据可能“污染”AI模型,AI可能将错误模式视为合理行为,导致错误推荐编码、税率错配等。

  AI应用的技术水平也有待加强。当前AI对非结构化数据解析能力有限,开票项目名称中出现多种规格名、品牌名等数据时,会对商品适用税率判断造成干扰。如开票项目名称为“柚子味鱼排”,AI可能误判商品为“柚子”。同时,在诸如混合销售或减免税政策等复杂业务场景下,AI误判率增加,需要人工介入复核。

  此外,各个行业的商品分类逻辑差异显著,单一AI模型难以兼顾各行业特征,每个垂直领域模型调试都需要耗费大量时间,并且随着行业发展、政策变动等因素还需要模型能够快速迭代响应,调试成本较高。

  “链路开票”落地的解决方案设计

  针对上述问题,笔者建议,进一步优化商品编码,升级税率、征收率的智能推荐系统等,推动实现销售货物或劳务过程的争议前置、校验前移、标准先定、链路闭环。

  构建商品全生命周期溯源体系。在商品编码与《商品和服务税收分类编码表》《全国主要产品分类与代码》等现有编码规则匹配之外,拓展匹配中国物品编码中心的GS1编码数据,构建开放共享的商品服务编码知识库。可通过AI自动生成基础词条,匹配对应商品,根据行业标准、优惠政策等变化及时更新对应词条,供纳税人和税务人实时查询使用。通过应用程序编程接口实时调取商品名称、规格、材质等基础信息,依托GS1编码基础标识体系,为每个商品生成独有的“税收数字身份证”,保证企业开具发票时可以“识码寻码”,通过单个商品唯一的“税收数字身份证”选择与之对应且正确的商品编码和税率、征收率。通过管理商品“税收数字身份证”,获取相关商品的流通路径和销售情况,为行业趋势和经济分析提供数据支撑。

  推动分类体系规范融合。基于增值税暂行条例的服务注释条款,探索构建“业务场景—服务类型—编码税率”模型。在数电发票开票平台通过自然语言处理技术解析业务合同和商品关键词,根据关联属性强、中、弱三层清分处理。对于强关联的关键词自动关联匹配相应商品编码和税率,初步清分出标准化商品征收信息。对于中、弱关联的商品做好人工复核标记,提示转入人工确认环节,可人工一键处理的简单复核业务在确认后更新开票模型知识库。同时,由税务与行业领域的专家代表组成编审委员会,对清分后无法判别的弱关联争议条目进行人工裁定,将可能存在的争议环节前置,提供企业异议申诉渠道,会商解决后定期更新商品服务编码知识库,通过动态增补尽量实现所有货物服务商品代码、名称及税率、征收率的正列举和更新维护。

  打造智能开票精准智控系统。探索扫码开票、人工预填开票和图像识别开票三类开票模式,提升企业规范开票效能。针对已有商品“税收数字身份证”的规范化商品,通过扫描对应的商品“税收数字身份证”码,自动匹配对应商品税收分类编码和税率开具发票,并根据购买方付款的账户信息自动发送给购买方。在开票环节,依托数电发票提高开票效率,同时推进智慧税务场景建设辅助校正开票准确率,实现商品流通全链路自动化“无感”开票。

  通过“系统智能化预填+人工校验修正”的人机协同模式,自动获取纳税人前期人工预填数据,根据业务类型自动预填必填项目,纳税人仅需人工核对补充,解决标准化系统难以覆盖复杂交易场景的问题,同时通过人工修正结果反哺系统迭代开票监测,双向反馈降低误开率。开票系统增设描述词过滤模型,自动屏蔽“柚子味”“芝士味”等风味描述词,聚焦核心商品词预填,当人工核对时弹出提示框“检测到风味描述词,请确认实际商品是否为鱼排?”确认即开票,修正即通过人工修正补充商品特征描述,训练模型提示预填准确度。

  对未纳入GS1编码体系的非标商品,如定制商品、手工制品等,可以采用“图像特征提取+语义分析”技术识别商品外观、结构,智能生成推荐编码,并按照对应税率开具相应发票。