鄂医保发[2019]47号 湖北省医疗保障局关于印发《城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法(试行)》的通知
发文时间:2019-08-16
文号:鄂医保发[2019]47号
时效性:全文有效
收藏
723

市、州、直管市、神农架林区医疗保障局:


  为贯彻落实国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)文件精神,进一步完善对商业保险机构的考核机制,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,督促商业保险机构提高服务管理效能,在规范诊疗、医疗控费、引导就医方面发挥应有作用,特制定本考核办法,请结合工作实际认真遵照执行。


湖北省医疗保障局

2019年8月16日


  附件


城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法(试行)


  为进一步巩固城乡居民大病保险保障制度,健全多层次医疗保障体系,充分发挥商业保险机构在大病保险中功能作用,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发[2015]79号)、原保监会《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)》(保监发[2016]86号)、《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)等文件精神,制定本办法。


  第一章 规范承办服务


  第一条 大病保险采取政府购买服务的方式,由商业保险机构承办。为提高大病保险基金共济能力,以市(州)为单位通过政府统一招标,选择一家商业保险机构承办大病保险业务。各地承办大病保险协议文本应报省医疗保障局备案。


  第二条 商业保险机构应在省、市(州)、县三级设立分支机构及管理部门,同时配备专业服务人员负责开展大病保险工作。鼓励商业保险机构与当地医保部门采取合署办公的形式开展服务。


  第三条 商业保险机构在每个业务开办市、县(区)至少设立一个对外开放服务接待窗口(含合署办公),应在显著位置悬挂标识标牌,配备专业服务人员,并具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力,为投保人和被保险人提供便捷服务。


  第四条 商业保险机构要建立从事大病保险工作的专业服务队伍,配备标准为每10万参保人员不少于2名服务人员,每个市级工作团队中不少于3名医学背景专业服务人员,并保持工作人员的相对稳定。


  第五条 商业保险机构应针对大病保险服务网点及服务队伍建立内部学习培训和考核制度体系,定期开展业务培训和服务质量考评,提升大病保险网点服务能力和服务人员的综合素质。


  第六条 商业保险机构应为大病保险服务网点及队伍配备相应的查勘设备及办公设备等,确保服务工作顺利开展。


  第二章 客户服务准则


  第七条 商业保险机构应协同当地政府及医保部门做好大病保险宣传工作,切实做到让广大人民群众了解大病保险政策、保障内容、服务承诺、理赔流程、投诉咨询方式等。宣传内容主要包括:每个对外服务接待窗口(含合署办公)必须有承保理赔公示栏、大病保险政策宣传单;每个参保地区必须通过主流媒体(广播、报纸、电视、微信、网络等)宣传引导;每个开通“一站式”即时结算定点医疗机构必须设置大病保险政策宣传栏。


  第八条 商业保险机构应开展大病保险理赔回访服务,在赔付义务履行后15日内,可通过电话、短信等多种形式对部分参保人进行回访,并记录回访情况。开展理赔回访案件比例不得低于年度理赔案件总数量的5%。


  第九条 商业保险机构应面向医保经办机构、医疗机构、被保险人开展大病保险服务满意度调查,每个大病项目针对医保机构开展调查样本不得低于3人,针对定点医疗机构开展调查样本不得低于10家,针对被保险人开展调查样本不得低于100人。


  第十条 商业保险机构应设立大病保险服务专线电话,并保持24小时畅通,为被保险人提供咨询、投诉等服务。对于事实清楚、争议情况简单的客户投诉,保险公司应自受理之日起7个工作日内处理完毕,对于情况复杂的客户投诉,应当自受理之日起30日内处理完毕。


  第三章 理赔结算管理


  第十一条 商业保险机构应开发大病保险业务信息系统,同时实现大病保险业务信息系统与基本医疗保险信息系统的对接及数据交互。信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,并实现与财务系统数据的自动流转,确保业务数据与财务数据保持一致。


  第十二条 商业保险机构应规范理赔管理,针对大病保险项目的特点,结合当地政府相关部门的要求,制定大病保险理赔管理及实务操作等制度,规范操作模式,优化理赔流程,细化关键环节,构建大病保险专业理赔管理机制。


  第十三条 承办商业保险机构要按照异地就医直接结算相关政策要求,按月及时向市州医疗保障局或异地就医医疗机构拨付大病保险理赔资金,并在支付凭证摘要中注明保险公司名称、参保市州、结算期次等信息,方便收款单位对账。


  第十四条 承办商业保险机构应加强与医保经办机构、定点医疗机构合作,在已开通基本医疗保险“一站式”即时结算服务的定点医疗机构,必须开通大病保险 “一站式”即时结算服务,实现全覆盖。


  第十五条 对于参保人到保险公司服务网点申请理赔的,保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料,并在理赔资料齐全后10日内完成支付。


  第四章 医疗风险管控


  第十六条 承办商业保险机构应根据当地医保主管部门授权,依据诊疗规范和临床路径等标准或规定,做好承办区域内医疗巡查及驻点驻院工作。其中,三甲医院每月巡查不少于一次,二甲医院每季度巡查不少于一次,确保全年对二级以上定点医疗机构巡查全覆盖。


  第十七条 商业保险机构应加强大病保险业务医疗费用审核力度,鼓励通过上线或经授权使用医保主管部门医疗控费系统等方式开展审核,重点审核医疗费用发生真实性和合规性,积极与医保主管部门沟通医疗费用的合理性和适当性,实现对医疗机构医疗行为有效监督。


  第十八条 商业保险机构应协助医保部门开展对异地就医人员异地就医情况进行调查,并就调查结果进行协商。


  第十九条 商业保险机构应积极参与各地医保智能监管或支付方式改革工作,在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥积极作用。


  第二十条 鼓励商业保险机构在省内建立医学专家库,为基本医疗、大病保险等医疗费用提供审核服务,对医疗机构的诊疗行为开展监督,并为医学疑难问题提供咨询服务。


  第二十一条 商业保险机构对于审核出的不合理医疗费用,应积极与医保部门沟通协商,并协助医保部门认定对医疗机构违规费用的扣款金额。


  第五章 相关工作要求


  第二十二条 商业保险机构应按照医保主管部门要求和有关规定,定期分析业务经营情况,及时准确报送大病保险分析报告、统计报表等相关资料,配合开展运行监测分析。


  第二十三条 商业保险机构应做好大病保险档案管理,赔付档案采取纸质与电子档案相结合的方式,对于非“一站式”即时结算的纸质理赔档案实行“一案一档”方式保管


  第二十四条 承办商业保险机构应加强大病保险信息安全管理,不得将相关信息用于其他用途,不得向第三方泄露,切实保护参保人隐私。


  第六章 考核结果运用


  第二十五条 医保主管部门应定期对承办商业保险机构进行考核,考核结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。


  第二十六条 考核得分(按满分100分计算)超过90分(含),考核经费足额拨付;低于90分的,每低1分的,从本年度合同约定的综合服务费中减扣5千元服务质量考核保障金;低于80分的,每低1分的,从本年度合同约定的综合服务费中再减扣2万元服务质量考核保障金。高于95分的,予以通报表扬,并在下一轮保险年度招投标评分环节给予加分。


  第二十七条 若考核中发现承办商业保险机构违反合同约定,或发生其他严重损害被保险人权益的,经医保主管部门确认并报请当地人民政府同意后可以提前终止或解除合同,并就违约情况提请有关部门依法追究责任。


  第七章 附 则


  第二十八条 本办法由湖北省医疗保障局负责解释。


  第二十九条 本办法在执行中,如遇国家部委有相关政策出台,按国家部委政策执行,省医疗保障局将及时修订完善本办法。


  第三十条 本办法自2019月8月1日起试行。


 


推荐阅读

宿城:建筑业增值税政策衔接与适用

建筑业具有业务链条长、涉税环节多、税目多样等特点,属于税务处理易发生偏差的行业。增值税法实施后,《财政部 税务总局关于增值税法施行后增值税优惠政策衔接事项的公告》(财政部 税务总局公告2026年第10号)(以下称10号公告)、《财政部 税务总局关于增值税进项税额抵扣等有关事项的公告》(财政部 税务总局公告2026年第13号)(以下称13号公告)等配套政策,对建筑业增值税政策衔接作出明确规定。本文解析政策核心变化,结合建筑业交易特点,对计税方式适用、一项应税交易税率确定、分包款扣除管理及纳税义务发生时间认定等实务环节进行探讨。

一、取消甲供工程简易计税选择权

(一)新政内容。增值税法实施后,建筑服务的定义及9%的适用税率维持不变。依据《财政部 税务总局关于增值税征税具体范围有关事项的公告》(财政部 税务总局公告2026年第9号)附件2《销售服务、无形资产、不动产注释》,建筑服务是指各类建筑物、构筑物及其附属设施的建造、修缮、装饰,线路、管道、设备等的安装以及其他工程作业的业务活动,具体包括工程服务、安装服务、修缮服务、装饰服务和其他建筑服务。此次税制平移的主要变化在于简易计税适用范围的收窄。依据10号公告第三条规定,以清包工方式提供的建筑服务、为建筑工程老项目提供的建筑服务,可以选择适用简易计税方法,按照3%的规定征收率计算缴纳增值税,该项政策执行至2027年12月31日。

(二)废止文件与过渡安排。10号公告第五条第六项明确废止甲供工程可选择简易计税方法等政策,具体涉及财税〔2016〕36号附件2规定的"一般纳税人为甲供工程提供的建筑服务,可以选择适用简易计税方法计税",以及财税〔2017〕58号规定的"建筑工程总承包单位为房屋建筑的地基与基础、主体结构提供工程服务,建设单位自行采购全部或部分钢材、混凝土、砌体材料、预制构件的,适用简易计税方法计税"。10号公告对现有甲供工程给予过渡期安排,明确2026年1月1日前已选择简易计税的甲供工程,可继续按原政策执行至竣工。即自2026年1月1日起,新签订的甲供工程不再适用简易计税,一律按9%税率适用一般计税方法。

(三)政策影响。一是新签甲供工程的税负问题。建筑服务企业需在投标报价中重新评估进项抵扣空间与定价策略,并与建设方协商材料供应方式以优化税务方案。二是清包工模式的比较优势显现。该模式因仍可适用简易计税方法,按照3%的规定征收率计算缴纳增值税,税负确定性高,可能成为合同条款磋商中的考量因素。三是过渡期项目的合规管理。对于2026年前已适用简易计税的甲供项目,政策允许延续至竣工,企业应妥善管理备案资料、确保发票合规,并完善合同中的税务调整条款。

二、重塑建筑服务一项应税交易税率适用规则

增值税法实施后,对于"货物+服务"组合的交易,一方面,13号公告明确按主要业务适用税率,另一方面,10号公告限制简易计税适用范围,整体向标准税率靠拢,以保障增值税抵扣链条的完整性。新政取消了自产货物及外购机器设备与安装服务分别核算的特殊待遇,统一按主要业务适用税率、征收率,安装服务不再单独适用低税率。

(一)适用范围扩大。增值税法第十三条规定,纳税人发生一项应税交易涉及两个以上税率、征收率的,按照应税交易的主要业务适用税率、征收率。增值税法实施条例第十条进一步明确,此类应税交易应当同时符合下列条件:一是包含两个以上涉及不同税率、征收率的业务;二是业务之间具有明显的主附关系。主要业务居于主体地位,体现交易的实质和目的;附属业务是主要业务的必要补充,并以主要业务的发生为前提。与原政策仅将"货物+服务"同时发生视为混合销售不同,增值税法下的同一笔应税交易,无论"货物+货物""服务+服务""服务+无形资产"或"货物+不动产"等组合形式,只要涉及两个及以上税率或征收率且存在明显的主附关系,均属于"一项应税交易涉及两个以上税率、征收率"的情形。

(二)判定标尺变化。原增值税混合销售规则下,以纳税人的"经营主业"确定适用税率,实务中通常以年度销售额中货物或服务销售额占比50%以上作为判断"经营主业"的具体标准。增值税法则将判定标准明确到"一项应税交易",以交易内部的"主附关系"取代年度销售额占比。13号公告第三条列举了一般纳税人应当按照应税交易主要业务适用税率的具体情形:(1)销售软件产品的同时提供的软件安装、维护、培训等服务,适用软件产品的税率;(2)销售活动板房、机器设备、钢结构件等货物的同时提供的安装服务,适用货物的税率;(3)充换电业务中销售电力产品的同时收取的蓄电池更换、定位、维护等服务费,适用电力产品的税率;(4)提供交通工具租赁服务的同时收取的信息技术等服务费,适用租赁服务的税率。13号公告同时明确,纳税人发生的与上述情形类似的应税交易,比照执行。

(三)主要业务判定的具体规则。1.特定货物组合的税率适用:13号公告已将"销售活动板房、机器设备、钢结构件等货物的同时提供的安装服务"明确界定为适用货物的税率。因此,建筑企业销售钢结构、门窗等并附随安装服务的,应适用13%税率。2.一般情形的主附关系判定:与上述已被明确列举的情形不同,建筑服务中其他跨税率组合尚未被13号公告覆盖,应回归增值税法及其实施条例关于"一项应税交易涉及两个以上税率"的一般性规定,即按照主要业务适用税率、征收率。通常,建筑服务在合同价款、资源投入或交易目的上居于主体地位时,适用9%税率;若设计、技术授权等服务在交易目的或价值构成上居于主体地位,则可能适用6%税率。企业需审慎评估税务风险,完备举证资料,必要时寻求税收事先裁定或专项税务意见,避免后续税企争议。

三、收紧差额征税凭证管理

增值税法实施后,仅保留了建筑、不动产等少数行业的"简易+差额"模式的过渡性安排,政策适用期限为2026年1月1日至2027年12月31日。10号公告第四条第四项规定,纳税人提供建筑服务适用简易计税方法计税的,支付的分包款允许从含税销售额中扣除。凭证管理方面,纳税人从含税销售额中扣除的价款,应当取得符合法律、行政法规或者税务总局规定的合法有效凭证留存备查,否则不得扣除。其中,支付给境内单位或者个人的款项,以发票或者省级以上(含省级)财政部门监(印)制的财政票据为合法有效凭证;支付给境外单位或者个人的款项,以该单位或者个人的签收单据为合法有效凭证。此外,纳税人取得的上述凭证属于增值税扣税凭证的,其进项税额不得从销项税额中抵扣。发票开具方面,10号公告第四条第十二项规定,适用第四条第四项规定,从含税销售额中扣除的相关价款,不得开具增值税专用发票,可以开具普通发票。实务中,纳税人可选择两种开票方式:一是使用"差额征税—差额开票"模块开具发票;二是分两张发票开具——差额部分开具增值税专用发票,分包扣除部分开具增值税普通发票。

四、厘清建筑服务预缴与纳税义务发生时间

《财政部 税务总局关于发布〈增值税预缴税款管理办法〉的公告》(财政部 税务总局公告2026年第14号)(以下称14号公告)延续了增值税法实施前的预缴规则。预缴地点:跨地区提供建筑服务的,向建筑服务发生地主管税务机关预缴增值税;采取预收款方式提供建筑服务的,非跨地区项目,向机构所在地主管税务机关预缴增值税;跨地区项目收取预收款的,向建筑服务发生地主管税务机关预缴增值税。预征率与税款计算:适用一般计税方法计税的预征率为2%,适用简易计税方法计税的预征率为3%。预缴期限:跨地区提供建筑服务,应当自纳税义务发生之日起至次月(按季纳税的,为季度结束后的次月)纳税申报期结束前预缴税款;采取预收款方式提供建筑服务,以及跨地区提供建筑服务收取预收款的,应当自收到预收款之日起至次月纳税申报期结束前预缴税款。

纳税义务发生时间方面,增值税法第二十八条规定,发生应税交易,纳税义务发生时间为收讫销售款项或者取得销售款项索取凭据的当日;先开具发票的,为开具发票的当日。13号公告第四条第二项在此基础上,对"先收取价款再分期或者分次提供服务"的特殊情形作出进一步明确:以首次提供服务的实际开始当日与合同约定的当日,按照孰先原则确定纳税义务发生时间,纳税人应当就收到的全部价款申报缴纳增值税。建筑服务实行工程进度结算制,其交易模式与上述"先收款、后分期(次)服务"模式存在本质区别,不应适用该规则。建筑服务的纳税义务发生时间,应按增值税法第二十八条规定,结合工程进度结算节点确定。

综上,企业应准确区分预缴时点与纳税义务发生时点,待纳税义务发生后全额申报销项税额;建立预缴税款台账,按项目逐笔登记预收款、分包款扣除及已预缴税款等信息,避免延迟申报风险。

热点问答:集成电路企业、工业母机企业非货币性资产交换企业所得税新规有何影响?

财政部8月14日消息,财政部等四部门发布《关于集成电路企业、工业母机企业非货币性资产交换企业所得税政策的公告》(财政部 税务总局 国家发展改革委 工业和信息化部公告2026年第23号),自2026年1月1日至2028年12月31日执行。

1.非货币性资产是什么?

公告所称非货币性资产,是指现金、存款、应收账款、应收票据以及准备持有至到期的债券投资等货币性资产以外的资产。公告所称非货币性资产交换,是指企业以非货币性资产交换非货币性资产。

中央财经大学财税学院教授白彦锋表示,公告所称非货币性资产通常包括设备、技术专利、股权、知识产权等资产形式,对于支撑相关产业实现高质量发展至关重要,是企业的核心竞争力依托的"硬核资产"。

2.政策调整的核心内容是什么?

根据公告,集成电路企业、工业母机企业在2026年1月1日至2028年12月31日期间发生非货币性资产交换,按规定确认的非货币性资产交换所得,可在不超过5年期限内分期均匀计入相应年度的应纳税所得额,按现行政策规定计算缴纳企业所得税;企业进行非货币性资产交换所发生的损失,不得分期确认。

白彦锋表示,上述税收优惠有助于通过递延纳税的方式,减轻相关企业符合条件的资产交易所得相关税收负担,鼓励企业进行资产置换、提高资产配置效率。

3.此次政策调整对相关产业有何影响?

白彦锋表示,集成电路、工业母机是我国近年来新质生产力发展的重点领域。上述税收优惠为相关产业提供稳定的企业所得税税收优惠预期,促进相关产业在"十五五"时期高质量发展。