国办发[2024]38号 国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见
发文时间:2024-07-26
文号:国办发[2024]38号
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 国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见

国办发[2024]38号                 2024-07-26

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:

  为积极应对人口老龄化、就业形式多样化,适应人口流动和参保需求变化,持续巩固拓展全民参保成果,夯实基本医疗保险制度根基,经国务院同意,现就健全基本医疗保险参保长效机制提出以下意见。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神,完整准确全面贯彻新发展理念,加快构建新发展格局,着力推动高质量发展,坚持以人民为中心的发展思想,深入实施全民参保计划,强化部门联动,加快补齐短板,分类精准施策,优化参保结构,提高参保质量,维护群众依法参保权益,在高质量发展中增进民生福祉,切实解决好群众看病就医的后顾之忧。

  ——明晰各方责任,落实依法参保。落实公民依法参加基本医保的权利和义务,引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识,推动用人单位依法履行缴费义务,压实各级政府及部门责任,形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局。

  ——完善政策措施,鼓励连续参保。规范统一参保管理服务,完善激励约束、分类资助参保等措施,有效调动基层积极性,健全参保长效机制,形成良好参保局面。

  ——提升服务质量,强化有感参保。从参保登记、申报缴费、管理服务、动员宣传、绩效考核、待遇保障等多方面采取综合性举措,持续深化改革,提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性,不断提高参保群众满意度和获得感。

  二、完善政策措施

  (一)完善参保政策。进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策,推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制,做好在就业地参加职工医保工作。鼓励大学生在学籍地参加居民医保,落实参保相关政策,抓好大学生参加居民医保扩面工作。

  (二)完善筹资政策。推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩,保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保(含生育保险)费政策,并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。适应就业形式多样化,研究完善灵活就业人员参保缴费方式。

  (三)完善待遇政策。在巩固住院待遇水平基础上,可根据经济社会发展水平和医保基金承受能力,稳步提升基本医保门诊保障水平。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障,并向基层医疗机构倾斜,引导群众在基层就医。

  建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起,对断保人员再参保的,可降低大病保险最高支付限额;对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励,原则上每次提高限额均不低于1000元,累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的,连续参保年数重新计算。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。

  自2025年起,除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员,设置参保后固定待遇等待期3个月;其中,未连续参保的,每多断保1年,原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月,参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期,每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期,连续断缴4年及以上的,修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。

  三、优化管理服务

  (四)准确掌握参保情况。国家医保局建立全民参保数据库,实现“一人一档”管理,定期将未参保人员信息推送至省级医保部门。省级医保部门要及时掌握本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息,定期更新全民参保数据库。发挥各地基层网格化管理优势,对于人户分离的应参保未参保人员,户籍地与常住地加强配合,共同落实参保扩面责任。持续做好重复参保治理工作,优化新增参保登记,提升参保质量。

  (五)协同开展参保动员。每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员,充分发挥传统媒体和新媒体作用,创新宣传形式,丰富宣传载体,讲好医保故事,回应社会关切,让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用,普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念,营造良好参保氛围。鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。积极依托社会力量,发挥志愿宣讲员、形象大使等作用,培养一支懂医保、有热情、肯奉献的参保宣传动员队伍。

  (六)大力提升服务能力。推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理,简化手续,优化流程,促进监护人为新生儿在出生当年参保。医保部门和税务部门要丰富参保缴费方式,拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道,为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。用3年时间逐步统一全国居民医保集中征缴期。发挥商业银行、商业保险机构等网点作用,延伸医保公共服务。健全完善个人信息授权查询和使用机制,助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。

  (七)切实改善就医体验。加强定点医药机构管理,增强医药服务可及性。积极创造条件,将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围,推动实时结算。推进村卫生室合理配备国家集采药品,方便农村居民就近看病就医,更好推进分级诊疗。加强定点医药机构监管,加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度,用好医保基金,减轻群众医药费用负担。大力推动医保码(医保电子凭证)、社会保障卡(含电子社保卡)、移动支付等数字化医保服务应用。

  四、强化部门协同

  (八)明确部门职责。医保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工作,加强医保基金管理和监督。人力资源社会保障等部门与医保部门协同做好参保登记工作。税务部门做好征收工作和缴费服务,及时回传缴费信息,加强与医保部门数据比对,协助做好参保动员工作。财政部门按职责对基本医保基金的收支、管理情况实施监督,审核并汇总编制基本医保基金预决算草案,及时落实各级财政补助资金。教育部门积极配合医保部门,加强工作协同与数据共享,不断提高学生基本医保参保水平,不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。

  (九)强化部门联动。医保部门与公安部门加强配合,做好参保人员信息与人口信息数据比对。医保部门与人力资源社会保障部门共同支持社会保险业务协同联动,协助做好领取失业保险金人员缴纳职工医保(含生育保险)费工作。各级公安、卫生健康、医保、人力资源社会保障部门积极配合,做好新生儿“出生一件事”服务。卫生健康部门合理编制区域卫生规划,优化医疗资源配置,加强医疗机构行为监管。医保部门加强与卫生健康部门联动,推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动,动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动。医保部门会同有关部门推动基本医保与商业保险协同发展,加强多层次医疗保障衔接。

  (十)推进信息共享。医保部门要及时掌握参保人员变动信息,为扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。各有关部门与医保部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下,依托各地大数据平台等渠道,及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息,以及医疗救助对象、在校学生、就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险、医疗保险等的有关信息。具体共享形式由各地有关部门协商确定。

  五、保障措施

  (十一)加强组织领导。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。各有关部门要按照职责分工,强化系统联动,同向发力,共同推动参保扩面工作。地方各级人民政府要高度重视,采取有效措施,加强指导督促,扎实做好参保扩面工作。各级医保部门要全力抓好参保工作,实现参保规模稳中有升、参保质量不断提高。统筹地区要考虑当前与长远,坚持尽力而为、量力而行,围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同等方面抓好贯彻实施,逐步规范并合理调整有关政策,加强精准测算,确保各项措施平稳落地,保障基金运行安全平稳可持续。重大事项及时请示报告。

  (十二)强化综合评价。建立健全参保工作综合评价体系,确保压实责任。各地在落实目标责任中要防止“一刀切”和层层加码,避免增加基层负担。

  (十三)保障资金支持。各地区按规定落实经费保障政策。有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励,充分调动基层积极性。财政部、国家医保局将各地参保工作等绩效情况作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金(医疗保障服务能力建设部分)的调节系数。

国务院办公厅

2024年7月26日 


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适应登记制度改革,明确增值税申报方式

《个体工商户登记管理规定》自2025年7月15日起施行,个体工商户可以在其登记机关辖区内申请登记一个或者多个实体经营场所,即“一照多址”,这是自市场监管部门推出“一址多照”登记改革后,又一项便利个体创业的登记制度。不论是“一址多照”还是“一照多址”,都对税收征管提出了新的要求。如何适应登记制度改革,进一步完善个体税收征管,引导其合法合规经营、依法诚信纳税,是基层税务机关关注的问题。

  “一址多照”,指在同一经营地址,允许登记多个经营主体,即“一个经营地址,多个经营主体”,也就是说多个经营主体可以共用一个地址进行注册登记和从事经营。这种登记形式原来在各地建设的集贸市场、招商市场、家具市场、小商品市场、装饰装潢材料市场等一些专业市场中较为常见,如今已扩大至所有经营场所均可办理“一址多照”。

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  有关部门对个体工商户实行“一址多照”“一照多址”登记制度,其目的是简化登记流程,促进个体经济发展。然而,在实践中,一些个体工商户利用“一址多照”“一照多址”的登记制度便利,采取分散经营策略,将一户变多户、一址变多址,以达到不缴税或少缴税的目的。目前除个体工商户从两处以上取得经营所得,需要在办理个人所得税年度汇总纳税申报时,合并其经营所得计算年应纳税所得额,计算应纳税额和减免税额外,对个体工商户利用“一址多照”和“一照多址”在两处以上取得的经营收入,如何计算申报增值税及附加税费仍未有统一明确的规定,因此,笔者建议从以下几方面加以统一和明确。

  对个体工商户在同一经营场所,采取“一址多照”,一户变多户、拆分经营的,在增值税上,仍应以一户为单位合并计算或核定其销售额,对拆分后的新办户不得单独享受增值税小规模纳税人起征点及其他税费优惠政策。对其他“一址多照”登记的新办个体工商户,如在经营品类、经营人员、资金往来上确与原经营户无关,且财务能够独立核算的,可按新办户规定计算或核定销售额,并按规定享受各项税费优惠。

  对同一区域内(指县、区、县级市范围内)的个体工商户,采取“一照多址”经营的,虽然其分支机构经营场所不同,能够分开核算,但仍应由其总机构登记所在地税务机关统一管理,纳税人在进行纳税申报时,应汇总区域内所有经营场所的经营收入,向总机构所在地税务机关汇总申报缴纳增值税及其他税费。

  对跨区域的个体工商户,采取“一照多址”经营的,应由各分支机构按照属地管理原则,分别向经营场所所在地税务机关进行分支机构注册登记和纳税申报,纳税人需要向总机构所在地税务机关进行备案。同时,纳税人在向分支机构所在地税务机关进行纳税申报时,应向总机构所在地税务机关进行汇总申报,并如实反映分支机构的经营收入及纳税申报情况,从而防止漏报少报税费的现象发生。

  对通过网络开展经营活动的平台内经营者或同时从事线下和网络开展经营的个体工商户,办理“一址多照”或“一照多址”登记的,其税费征管可比照上述实体经营场所的规定执行。

  对“一址多照”“一照多址”的纳税人定期开展走访巡查、风险评估,引导纳税人合规经营、诚信纳税,防止其利用“一址多照”或“一照多址”拆分、转移、隐匿销售收入,及时查处逃避税和骗享税费优惠的行为,为各类市场创业主体营造法治、公平的税收环境。


AI开票时将“柚子味鱼排”写成“柚子”,怎么办?

当下人工智能(AI)应用逐渐深入各行各业,如何依托全面数字化电子发票推广赋能企业开票,将传统需要人工判别的开票内容,转变为规则自动化、判别智能化的AI链路数智化开票,值得关注和探索。

  人工开票面临“选码”难题

  随着经济的快速发展,新兴产品快速涌现。传统开票系统依赖开票员人工选取每个商品的开票信息,存在个体主观认知偏差且人工处理速度较慢等问题,难以适应复杂的行业特性与政策变迁。

  商品编码、税目及税率的选择需同时匹配国家税务总局、国家市场监督管理总局及海关总署颁布的《商品和服务税收分类编码表》《全国主要产品分类与代码》《商品名称及编码协调制度》等多套编码体系。

  以常见的薯片为例,因工艺不同,在税收分类编码中分为两个不同的条目。原切薯片的税收分类编码条目为“焙烤松脆食品”(编码103020105),对应中国物品编码中心产品通用名“原切马铃薯片”;薯泥压制薯片的税收分类编码条目为“膨化食品”(编码103020104),对应中国物品编码中心产品通用名“膨化食品”。有的财务人员未接触过生产线,见“薯片”即选“膨化食品”,将不同工艺混为一谈,导致选错、用错、开错发票。

  一方面,目前的商品编码体系较多,有待统一;另一方面,编码设计滞后于新业态的发展速度。一些新兴产品、复合型商品等没有与之完全对应的条目,存在“无码可选”的问题。有的企业“自主创标”,根据自有业务管理便利创建内部类目,无法与现有商品编码直接对应。有的电商平台自建分类标签,对部分携带附加服务属性的复合型商品等,开票选码依赖电商平台财务人员主观判断,不同电商平台开具发票信息可能不同。

  当前人工智能同样可能误判商品信息

  全面数字化的电子发票推广后,纳税人可将原税控设备中的客户和商品编码等信息批量导入电子发票服务平台,通过特有名词、关键词匹配的线性逻辑实现快速开票,解决了人工选码效率低、跨平台数据割裂等问题。但是商品编码体系较多、对复合商品的赋码标准缺乏等影响因素依然存在。

  笔者认为,可探索“数据获取—语义理解—多维校验—动态优化”的AI全流程链路开票模式,以更好应对复杂开票场景。依托AI语义处理能力,理解复杂的业务并简单描述,再将其自动匹配到最接近的编码,结合业务合同、支付记录等多维数据交叉校验,不断优化匹配规则。

  从目前来看,实现链路开票尚存待解难题。

  数据质量有待加强。数据校验和机器学习对数据质量要求较高,目前纳税人自行填写商品信息开票的模式让开票行为自由度更高,一定程度上也导致了有效数据与无效数据掺杂的情况。例如,有的物业管理公司兼营物业管理和停车服务,开票时惯性思维选择“现代服务”税目,适用6%的增值税率,未将停车服务对应的销售数据正确开具为不动产经营租赁发票,适用9%的增值税率。这使得日常税收征管中预警模型对风险识别的误判率上升,需要人工耗费大量精力追溯数据链路、校准算法逻辑。自由填报数据后失真的错误数据可能“污染”AI模型,AI可能将错误模式视为合理行为,导致错误推荐编码、税率错配等。

  AI应用的技术水平也有待加强。当前AI对非结构化数据解析能力有限,开票项目名称中出现多种规格名、品牌名等数据时,会对商品适用税率判断造成干扰。如开票项目名称为“柚子味鱼排”,AI可能误判商品为“柚子”。同时,在诸如混合销售或减免税政策等复杂业务场景下,AI误判率增加,需要人工介入复核。

  此外,各个行业的商品分类逻辑差异显著,单一AI模型难以兼顾各行业特征,每个垂直领域模型调试都需要耗费大量时间,并且随着行业发展、政策变动等因素还需要模型能够快速迭代响应,调试成本较高。

  “链路开票”落地的解决方案设计

  针对上述问题,笔者建议,进一步优化商品编码,升级税率、征收率的智能推荐系统等,推动实现销售货物或劳务过程的争议前置、校验前移、标准先定、链路闭环。

  构建商品全生命周期溯源体系。在商品编码与《商品和服务税收分类编码表》《全国主要产品分类与代码》等现有编码规则匹配之外,拓展匹配中国物品编码中心的GS1编码数据,构建开放共享的商品服务编码知识库。可通过AI自动生成基础词条,匹配对应商品,根据行业标准、优惠政策等变化及时更新对应词条,供纳税人和税务人实时查询使用。通过应用程序编程接口实时调取商品名称、规格、材质等基础信息,依托GS1编码基础标识体系,为每个商品生成独有的“税收数字身份证”,保证企业开具发票时可以“识码寻码”,通过单个商品唯一的“税收数字身份证”选择与之对应且正确的商品编码和税率、征收率。通过管理商品“税收数字身份证”,获取相关商品的流通路径和销售情况,为行业趋势和经济分析提供数据支撑。

  推动分类体系规范融合。基于增值税暂行条例的服务注释条款,探索构建“业务场景—服务类型—编码税率”模型。在数电发票开票平台通过自然语言处理技术解析业务合同和商品关键词,根据关联属性强、中、弱三层清分处理。对于强关联的关键词自动关联匹配相应商品编码和税率,初步清分出标准化商品征收信息。对于中、弱关联的商品做好人工复核标记,提示转入人工确认环节,可人工一键处理的简单复核业务在确认后更新开票模型知识库。同时,由税务与行业领域的专家代表组成编审委员会,对清分后无法判别的弱关联争议条目进行人工裁定,将可能存在的争议环节前置,提供企业异议申诉渠道,会商解决后定期更新商品服务编码知识库,通过动态增补尽量实现所有货物服务商品代码、名称及税率、征收率的正列举和更新维护。

  打造智能开票精准智控系统。探索扫码开票、人工预填开票和图像识别开票三类开票模式,提升企业规范开票效能。针对已有商品“税收数字身份证”的规范化商品,通过扫描对应的商品“税收数字身份证”码,自动匹配对应商品税收分类编码和税率开具发票,并根据购买方付款的账户信息自动发送给购买方。在开票环节,依托数电发票提高开票效率,同时推进智慧税务场景建设辅助校正开票准确率,实现商品流通全链路自动化“无感”开票。

  通过“系统智能化预填+人工校验修正”的人机协同模式,自动获取纳税人前期人工预填数据,根据业务类型自动预填必填项目,纳税人仅需人工核对补充,解决标准化系统难以覆盖复杂交易场景的问题,同时通过人工修正结果反哺系统迭代开票监测,双向反馈降低误开率。开票系统增设描述词过滤模型,自动屏蔽“柚子味”“芝士味”等风味描述词,聚焦核心商品词预填,当人工核对时弹出提示框“检测到风味描述词,请确认实际商品是否为鱼排?”确认即开票,修正即通过人工修正补充商品特征描述,训练模型提示预填准确度。

  对未纳入GS1编码体系的非标商品,如定制商品、手工制品等,可以采用“图像特征提取+语义分析”技术识别商品外观、结构,智能生成推荐编码,并按照对应税率开具相应发票。