桂医保规[2022]4号 广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知
发文时间:2022-12-27
文号:桂医保规[2022]4号
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广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知

桂医保规〔2022〕4号           2022-12-27

各市医疗保障局,自治区医疗保障事业管理中心、自治区医疗保障基金监管事务中心:

  现将《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

广西壮族自治区医疗保障局

2022年12月27日

广西基本医疗保险就医管理暂行办法

  第一条 为保障基本医疗保险参保人员的合法权益,规范参保人员的就医行为,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》(国令第735号)、《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)、《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(桂医保规〔2022〕2号)以及基本医疗保险相关法律、法规和政策的有关规定,结合我区实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于广西职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人员的就医管理工作。

  第三条 参保人员就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗原则。

  第四条 参保人员在就医、费用结算时,应当主动出示本人医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证(以下简称“医疗保障凭证”),并配合定点医疗机构的核验。

  第五条 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。参保人员不得将本人医疗保障凭证出借给他人使用。

  第六条 参保人员应当在定点医疗机构就医,在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(因突发疾病就医的除外)。

  第七条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊[包括门(急)诊、门诊特殊慢性病等,下同]和住院(包括急诊留观、家庭病床等,下同)医疗费用,属于基本医疗保险基金支付的,由医疗保障经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算;属于个人支付的,由参保人员直接与定点医疗机构结算。

  第八条 参保人员门诊就医按以下规定办理:

  (一)持本人医疗保障凭证到定点医疗机构就诊;享受门诊特殊慢性病待遇的,应主动出示相关凭证。

  (二)在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,按门诊统筹有关规定支付,超出门诊统筹规定的费用,使用职工医保个人账户或自费结算。

  (三)门诊特殊慢性病、单列门诊统筹支付实行定点管理,参保人员在本人选定的定点医疗机构就诊发生的医疗费用,按基本医疗保险规定支付;在非本人选定的定点医疗机构发生的医疗费用,不享受相关待遇。

  (四)居民医保门诊医疗统筹的定点管理按照参保地管理政策执行。

  第九条 参保人员住院就医按以下规定办理:

  (一)定点医疗机构应当严格执行卫生健康部门规定的住院治疗条件标准。不符合住院条件产生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

  (二)参保人员凭本人医疗保障凭证办理住院手续。

  (三)定点医疗机构原则上应在参保人员入院24小时内将其基本情况录入医疗保障信息平台。

  (四)参保人员住院治疗期间,不得向经治医师提出不合理的治疗、用药要求。

  (五)定点医疗机构要做到合理检查,合理用药,对症施治,合规收费,并及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单和住院医疗费用结算清单。

  (六)参保人员住院期间应在入住定点医疗机构接受规范治疗,禁止挂床住院。

  (七)定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,无故拖延住院时间发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。符合出院条件、参保人员拒不出院的,从定点医疗机构通知其出院之日起,停止享受基本医疗保险住院医疗待遇;定点医疗机构负责将有关情况通知医疗保障经办机构。

  (八)参保人员出院时,定点医疗机构开具出院带药应遵循处方管理规定,不得列开检查、化验、治疗等诊疗项目带出院,否则基本医疗保险基金不予支付。

  (九)定点医疗机构应保障参保人员住院期间合理诊疗需求,原则上不允许参保人员在住院期间到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药;确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药的,需定点医疗机构同意并将相关费用纳入住院费用一并结算。

  (十)参保人员住院期间停止享受门诊医疗待遇。

  第十条 异地就医是指参保人员在统筹地区外定点医疗机构的就医行为。参保人员异地就医应及时向参保地医疗保障经办机构办理备案。

  (一)范围对象。

  1. 长期异地就医人员,是指跨统筹地区工作、居住、生活超过6个月的参保人员,包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。

  2. 短期异地就医人员,是指跨统筹地区工作、居住、生活不超过6个月的参保人员,以及因出差、旅游等原因异地急诊抢救的临时外出就医人员。

  3. 异地转诊人员,是指定点医疗机构限于技术和设备条件等原因难以确诊和治疗,需转统筹地区外医疗机构诊治的参保人员。

  转诊转院应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”的原则进行。定点医疗机构应根据患者病情确定是否转诊,不得将在本地或本院住院作为开具转诊的先决条件。转诊的条件范围:

  (1)原就医定点医疗机构难以确诊的疾病;

  (2)原就医定点医疗机构难以治疗的疾病;

  (3)综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病;

  (4)符合卫生健康部门分级诊疗有关规定的疾病。

  (二)异地就医(转诊)备案。

  1. 办理备案。参保人员异地就医备案地为就医地地级市或直辖市,实行基本医疗保险省级统筹的地区可备案到就医省。享受门诊特殊慢性病、单列门诊统筹支付待遇的参保人员应同时选定相应定点医疗机构。

  参保人员转到统筹地区外就医的,由统筹地区医疗保障经办机构指定的定点医疗机构出具转诊证明办理。

  2. 备案时效。长期异地就医备案长期有效,原则上6个月内不得变更或取消备案。短期异地就医备案和异地转诊备案原则上有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊;备案有效期结束后,参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的,可申请将备案有效期延续6个月。

  (三)异地就医结算。参保人员凭本人医疗保障凭证在就医地联网定点医疗机构享受门诊、住院医疗费用直接结算服务。参保人员符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围。未直接结算的医疗费用可回参保地医疗保障经办机构办理报销。

  第十一条 参保人员异地就医(转诊)发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按以下规定办理:

  (一)支付政策。异地就医直接结算原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定,执行参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊慢性病病种范围等有关政策。未直接结算的异地就医医疗费用按参保地基本医疗保险政策执行。

  (二)报销比例。

  1. 长期异地就医人员、短期异地就医人员办理异地备案后,按参保地就医的报销比例执行。

  2. 异地转诊人员办理异地备案后,转诊到自治区内住院的,执行参保地住院治疗报销比例;转诊到自治区外住院的,在参保地住院治疗报销比例的基础上降低10%;转诊到统筹地区外自治区内国家区域医疗中心住院的,按参保地三级定点医疗机构的报销比例执行。

  3. 不符合异地就医(转诊)备案条件的参保人员,在统筹地区外自治区内、自治区外住院的,在参保地住院治疗报销比例的基础上分别降低15%、20%。

  第十二条 参保人员办理长期异地备案手续后,可在备案地和参保地双向享受医保待遇。参保人员以个人承诺方式办理长期异地备案手续的,应履行承诺事项,可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇;不能补齐相关备案材料,备案有效期内非急诊抢救回参保地住院的,报销比例参照本办法第十一条报销比例的第3项执行。

  第十三条 参保人员出院结算前补办异地备案手续的,定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员自费结算后按规定补办备案手续,可以按参保地规定申请医保手工报销,报销比例按办理异地备案手续同等待遇标准执行。

  第十四条 异地就医人员符合转外就医规定的,执行参保地转诊转院政策待遇。

  第十五条 实行就医结算一体化管理统筹地区的参保人员,在区域内就医无需办理异地备案手续,享受与参保地就医同等医疗待遇。

  第十六条 参保人员或者其他个人在就医过程中有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定行为的,按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理。

  第十七条 本办法自2023年1月1日起施行。《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕6号)同时废止。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。

  本办法由广西壮族自治区医疗保障局负责解释。


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个人同时构成内地和香港居民,适用“加比规则”确定税收居民身份

实务中,个人可能同时构成税收协定缔约国双方居民。为了解决这种情况下个人最终居民身份的归属,税收协定中普遍采取“加比规则”判定。“加比规则”的使用有先后顺序,即按照“永久性住所—重要利益中心—习惯性居处—国籍”的顺序来确定最终税收居民身份,只有当使用前一标准无法解决问题时,才使用后一标准。笔者在实践中发现,部分纳税人的生活和工作呈现出“双城模式”,其实际申报缴纳税款时,需注意居民身份的判定。

  典型案例

  王先生持有中国内地(北京)户籍和身份证,并于2018年取得了香港永久性居民身份。王先生在北京拥有一家合伙企业并任职,在北京缴纳社会保险及工资薪金所得个人所得税。同时,王先生受雇于某香港公司,从香港取得工资薪金所得,并在香港缴纳薪俸税(类似于内地个人所得税)和强制性公积金(类似于内地社保)。

  根据CRS(共同申报准则)信息交换机制,香港特别行政区税务局将王先生在港金融资产信息交换至内地主管税务机关。2025年7月,内地主管税务机关核查发现,王先生在内地按非居民身份申报纳税。进一步核查发现,王先生在内地(北京)和香港均有停留,但据本人陈述说明和后期出入境记录核验,在任意一个纳税年度内,王先生在内地的居住时间均未超过183天,在香港的停留时间也未超过180天。同时,王先生的配偶和子女长期在北京工作学习,家庭核心成员的生活重心在北京。

  由于王先生的主要经济利益和社会关系均集中于内地,内地主管税务机关对王先生是否构成中国税收居民身份,是否须就全球所得在内地履行申报义务发出核查通知。

  政策分析

  如何准确判定王先生的税收居民身份?根据个人所得税法及其实施条例规定,在中国境内有住所,或者无住所而一个纳税年度内在中国境内居住累计满183天的个人,为居民个人。在中国境内有住所的个人,是指因户籍、家庭、经济利益关系而在中国境内习惯性居住的个人。

  案例中,王先生在内地的居住天数明确未满183天,因此判断其是否构成居民个人的关键,就在于其是否因户籍、家庭、经济利益关系而在中国境内“习惯性居住”。“习惯性居住”是判定纳税人是居民个人还是非居民个人的一个法律意义上的标准,代表个人的长期居住意愿和生活归属。

  王先生认为,其已获得香港永久性居民身份,在香港购置物业、受雇工作、缴纳税款和强制性公积金,体现了其将香港作为长期稳定生活中心的明确意愿,其已经构成了香港的税收居民。

  内地主管税务机关认为,王先生在北京拥有住房且始终保留内地户籍,其配偶、子女等核心家庭成员均长期在内地生活、工作和学习,同时其在内地拥有合伙企业股权,且担任职务并领取薪酬、缴纳社保,这是构成家庭、经济利益关系的最有力证据,也是判定“习惯性居住”的核心要素。内地主管税务机关判断,王先生因户籍、家庭、经济利益关系而在内地习惯性居住,构成了内地的税收居民。

  案例中,王先生的情况已同时触发了内地和香港的居民身份判定条款,形成了双重税收居民身份。此时,应按照《内地和香港特别行政区关于对所得避免双重征税和防止偷漏税的安排》(以下简称《安排》)中的“加比规则”来确定王先生的税收居民身份。

  判断结论

  根据《安排》规定,启动“加比规则”后,首先进行“永久性住所”测试。案例中,王先生在北京和香港均拥有自有住房,即王先生在内地和香港均拥有永久性住所,故此标准无法明确判定,应按照顺序转入“重要利益中心”测试。

  “重要利益中心”要求审视个人和经济关系更密切的一方,以此判定税收居民身份。案例中,王先生尽管在香港有工作并购置物业,但其配偶、子女均长期在北京生活、工作和学习,即最密切的家庭关系位于内地。同时,王先生在北京任职并领取薪酬,缴纳社保,且其主要资产(如房产、投资、银行存款)也集中于内地,这意味着王先生最主要的经济活动位于内地。

  据此,王先生的家庭纽带、经济重心和社会关系均位于内地,“重要利益中心”已明确指向内地。按照“加比规则”,当“重要利益中心”可确定时,即应认定王先生为“重要利益中心”所在国家(地区)的税收居民。

  内地主管税务机关最终判定王先生为内地税收居民,王先生认可该判定后,就此前未申报的全球所得,包括香港公司支付给王先生的薪金及香港的投资收益等,补缴个人所得税及滞纳金。

拆分收入骗享优惠再被查,合理商业目的架构如何搭建?

编者按:

  近年来,国家为支持经济发展、激发市场活力,持续推出了一系列针对小微企业和个体工商户的普惠性税收优惠政策。例如,月销售额10万元以下的增值税小规模纳税人免征增值税;年应纳税所得额不超过300万元的小型微利企业享受低至5%的企业所得税优惠税率。

  与此同时,一些本已超过标准、应正常纳税的企业,试图通过人为拆分业务、资产或收入,制造符合优惠条件的假象,从而非法获取税收利益。2025年9月,国家税务总局联合工信部、国家网信办发布《关于规范互联网平台企业涉税信息报送有关行政处罚事项的公告》(国家税务总局 工业和信息化部 国家互联网信息办公室公告2025年第22号),明确将分拆收入列为税收违法行为,释放出强化监管拆分收入偷税的信号。

  本文基于国税总局最新公布的三个典型“拆分收入”偷税案,从行为模式、违法动因、法律后果及合规边界等多维度展开分析,旨在为市场主体厘清“拆分收入”中合理安排与违法偷税的界限。

  一、案例引入

  (一)广西咕咕狗商务秘书有限公司拆分收入偷税案

  2020年至2022年,广西咕咕狗商务秘书有限公司通过操控关联企业拆分收入偷逃税款。该公司在广西拥有多家关联企业,均登记为独立核算的小规模纳税人,表面合规,实则由同一集团控股:销售人员由咕咕狗公司统一管理考核,但劳动合同和社保被周期性调至不同关联企业,制造独立经营假象;收入通过预收账款挂账,再按需拆分至关联公司开票,确保单家公司收入不超过小规模纳税人免税标准和小型微利企业优惠门槛。

  经查,该公司通过拆分收入违规享受税收优惠,少缴增值税、城建税、企业所得税118.94万元。2024年5月,南宁市税务局依法追缴税款、加收滞纳金并处罚款合计264.67万元。

  (二)安顺百年婚宴公司拆分收入骗享税费优惠偷税案

  2021年至2023年间,安顺百年婚宴公司为使其单体收入始终维持在增值税小规模纳税人及小型微利企业的税收优惠门槛之内,利用其员工身份注册了两家无实际经营场所的空壳个体工商户,将本属于公司的巨额婚宴收入,通过员工个人账户分流至这些空壳主体,并进行虚假的纳税申报,从而掩盖其真实营收规模。该公司因此少缴各项税费249.77万元,最终被依法追缴税款、加收滞纳金并处以罚款合计392.79万元。由于逾期未缴清款项,该案已因涉嫌犯罪被移送公安机关处理。

  (三)夏安阳拆分收入骗享个人所得税税收优惠偷税案

  2019年至2021年,夏安阳以其实际控制的9家注册于宁波象山的个体工商户为工具,承接某影视公司的综合服务项目后,将本应归属于其个人的经营收入人为拆分至多家个体户,利用个体工商户经营所得减半征收等个税优惠政策,虚假申报偷逃个人所得税。税务稽查部门最终查实其拆分收入少缴个税345.92万元。2024年9月,税务机关依法追缴税款、加收滞纳金并处以50%罚款,合计518.88万元。因夏安阳逾期未缴清款项,案件已移送公安机关侦办,面临刑事责任追究风险。

  二、从案例看“拆分收入”的常见形式

  (一)集团控制下的多主体协同拆分

  该模式常见于集团化运营企业,其核心特征是利用法人人格独立制度的形式,掩盖业务、资产、人员及资金的统一控制实质。违法性主要体现在:

  1.各关联主体在核心经营要素上不具备真实独立性,如人员由同一团队统一管理、考核与调配,业务承接与执行由同一控制方决策,资金收支实行统一归集与调度。

  2.收入款项通常先归集于某一核心主体或挂账处理,再根据各关联主体的税收优惠额度进行反向拆分配比与开票,导致发票流、资金流与真实的业务流、经营主体严重背离。

  (二)企业借助空壳个体工商户分流收入

  此模式关键识别特征在于作为收款方的个体工商户缺乏经营实质,通常表现为:

  1.注册的个体工商户无固定经营场所、无必要从业人员、无真实开展业务的能力与记录,仅作为配合主体现金流与开票的“工具主体”。

  2.业务款项往往不直接进入实际提供服务的企业账户,而是经由企业控制的个人账户或直接转入空壳个体户,形成“公司业务、个人收款、个体户开票”的资金回路,刻意阻断收入与企业主体的关联。

  3.该类个体户在整体业务链中不承担任何创造价值的经营功能,其设立和存在的唯一或主要目的即为开具发票并适用低税率或免税政策。

  (三)个人收入分拆至多个个体户

  个人将劳务报酬所得转换收入性质为经营所得进行纳税申报,主要体现为:

  1.实际控制人通常在短期内集中注册多家个体工商户,这些主体在注册地址、业务范围、开票对象上高度相似或一致,并全部由该自然人实际控制。

  2.这些个体户共同承接源自同一委托方或关联方的同一类型业务,将本应由个人作为单一提供者取得的整体收入,在无合理商业理由的情况下,机械性地拆分至多个主体进行核算与申报。

  三、违法“拆分收入”的原因

  (一)增值税优惠

  根据《关于增值税小规模纳税人减免增值税政策的公告》(财政部 税务总局公告2023年第19号),月销售额10万元以下(含本数)的增值税小规模纳税人免征增值税,超过该标准则适用3%征收率的应税销售收入,减按1%征收率征收增值税。

  对于营收规模超过免税额度的企业或个人而言,拆分收入后,单个主体的销售额可控制在免税门槛内,从而全额享受免征增值税优惠,如年销售额130万元的主体,拆分至两家个体户后,若每家月销售额均不超过10万元,可全额免税;若不拆分,则需缴纳约1.3万元增值税。

  (二)企业所得税优惠

  根据《关于进一步支持小微企业和个体工商户发展有关税费政策的公告》(财政部 税务总局公告2023年第12号),小型微利企业年应纳税所得额不超过300万元的部分,实际企业所得税税率低至5%,而一般企业所得税税率为25%,税负差距高达20个百分点。

  对于年应纳税所得额超过300万元的企业,若通过拆分业务使拆分后的主体符合“年应纳税所得额不超过300万元、从业人数不超过300人、资产总额不超过5000万元”的小型微利企业条件,可大幅减少企业所得税支出。例如,年应纳税所得额400万元的企业,不拆分需缴纳100万元企业所得税(25%税率),拆分后若两家主体应纳税所得额分别为200万元,合计仅需缴纳20万元企业所得税(5%税率)。

  (三)个人所得税优惠

  个体工商户经营所得税率最高为35%,如果个人按照劳务报酬申报所得税率最高为45%,考虑到20%的扣除,实际劳务报酬税率最高为36%(45*(1-20%))。从以上看来经营所得和劳务报酬税负率相差不大,但是因为在实践中,经营所得往往可以适用核定征收的政策,例如按照10%的应税所得率进行核定,那么经营所得最高的实际税率只有3.5%,个别地方甚至能达到更低,这样大的税负差异是吸引个人成立多个个体户将收入转换为经营所得进行申报的重要原因。

  以取得增值税和附加税税后100万的收入为例,假定当年仅有6万的基本减除费用,以劳务报酬申报缴纳个税为(100*80%-6)*35%-8.592=17.3万元,而如果按照经营所得10%的应税所得率进行核定,则需缴纳个税仅为100*10%*20%-1.05=0.95万元。

  四、违法“拆分收入”的法律后果

  (一)行政责任

  根据《中华人民共和国税收征收管理法》第六十三条规定,纳税人偷税的,税务机关将追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金,并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款。

  前述三起案例中,税务机关均依法作出了追缴税款、加收滞纳金并处罚款的决定,罚款比例在50%左右,合计处罚金额均远超少缴税款本身,也体现了税务机关对该类违法行为的严厉打击态度。

  (二)刑事责任

  当违法行为的情节与后果达到一定程度,则可能从行政违法领域上升至刑事犯罪领域,根据《中华人民共和国刑法》第二百零一条规定,逃避缴纳税款数额较大并且占应纳税额百分之十以上,经税务机关依法下达追缴通知后,不补缴应纳税款、不缴纳滞纳金或者不接受行政处罚的,构成逃税罪,将面临三年以下有期徒刑或者拘役,并处罚金;数额巨大并且占应纳税额百分之三十以上的,将面临三年以上七年以下有期徒刑,并处罚金。

  前述安顺百年婚宴公司与夏安阳案,均因当事人逾期未缴清税款、滞纳金及罚款,案件已由税务机关依法移送公安机关刑事立案。这标志着案件性质已从行政违法质变为刑事犯罪,当事人将面临失去人身自由并处财产刑的严峻后果。

  五、具备合理商业目的的“拆分收入”不构成违法

  (一)判断标准指引

  《国家税务总局 工业和信息化部 国家互联网信息办公室关于规范互联网平台企业涉税信息报送有关行政处罚事项的公告》(2025年第22号公告)的解读中提出,判断拆分收入是否违法的核心标准在于其是否属于“不具有合理商业目的的安排”。

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小结:

  本文通过案例与法理相结合的分析,揭示出“拆分收入”违法与合规的本质界限在于是否具备“合理商业目的”。违法拆分通常表现为人为制造多个缺乏经营实质的主体,以套取税收优惠为核心目的,其背后是增值税、企业所得税及个人所得税的税负差异驱动。

  随着税收监管从“以票管税”迈向“以数治税”,税务机关对业务实质、资金流向与发票逻辑一致性的审查能力显著增强。不具备合理商业目的的架构安排,不仅面临补税、滞纳金和高额罚款的行政责任,更可能因逾期未缴而触发刑事风险,导致企业及负责人承担刑事责任。对于市场主体而言,税务合规已不再是可选项,而是生存发展的底线要求。任何组织架构与交易模式的调整,都应以真实业务为基础,以长期价值为导向,确保在享受政策红利的同时,不逾越法律红线。